THUỐC KHÁNG SINH-NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT

 I. THẾ NÀO LÀ KHÁNG SINH:

Kháng sinh lần đầu tiên được biết đến vào năm 1928 với việc phát hiện ra Penicillin của Alexander Fleming và năm 1935 với việc phát hiện ra Sulfamid của Domagk.

 

Định nghĩa kháng sinh theo nguồn gốc: Theo Waksman, người phát minh ra Streptomycin năm 1951: “ Kháng sinh là chất hóa học nguồn gốc vi sinh thể (nấm hoặc vi khuẩn), có khả năng ức chế, thậm chí tiêu diệt một số vi khuẩn hay vi sinh thể khác. Các chat này được điều chế bằn cách chiết xuất hay bán tổng hợp”.

Định nghĩa kháng sinh theo tác dụng điều trị: “ Kháng sinh là tất cả các chất tự nhiên, bán tổng hợp hay tổng hợp, có tác dụng kháng khuẩn”. Ngày nay, trong y học hiện đại, người ta hiểu kháng sinh theo định nghĩa này.

II. PHÂN LOẠI KHÁNG SINH THEO TÁC DỤNG:

Hiện nay con người đã phát hiện ra hơn 4000 kháng sinh chiết ra từ nấm và vi khuẩn, hơn 30.000 kháng sinh bán tổng hợp. Tuy nhiên, trên thực tế mới có khoảng 100 kháng sinh được dùng trong y học.

A.Các nhóm kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn (Bactericidal):

1: Nhóm β-lactamin:

Được chia thành 4 nhóm:

1.1. Các Penicillin và các chất ức chế β-lactamase (cấu trúc Penam):

-Penicillin G:

Tác dụng trên cầu khuẩn Gram (+) như liên cầu, tụ cầu, phế cầu và Gram (-) như não mô cầu, lậu cầu, trực khuẩn Gram (+), không có tác dụng trên trực khuẩn Gram (-) và tụ cầu tiết Penicilinase (tụ cầu vàng). Thuốc bị β-lactamase và Amidase của nhiều loại vi khuẩn phá hủy. Thuốc không dung bằng đường uống vì bị dịch vị phá hủy, chỉ dùng đường tiêm bắp. Thuốc đạt nồng độ cao nhất trong huyết tương sau khi tiêm 15-30 phút. Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng không còn hoạt tính 60-70%,  t/2 của thuốc 30-60 phút. (t/2 hay còn gọi là thời gian bán thải”Half-life-t1/2” của thuốc, là thời gian cần thiết để nồng độ thuốc trong huyết tương giảm còn 1/2. Nếu t/2 < 6h, có thể cho liều cao kéo dài liên tục; nếu t/2 từ 6-24h thì khoảng cách giữa các lần dùng thuốc đúng bằng t/2; nếu t/2 > 24 giờ thì dùng liều duy nhất trong ngày).

Liều dùng:

+ Dự phòng tái phát viêm khớp cấp: TB sâu, không được tiêm TM, 1 mũi 15 ngày  2,4mUI đối với người lớn và 0,6-1,2mUI đối với trẻ em.

+ Bệnh do xoắn khuẩn: TB sâu 1 mũi mỗi 8 ngày 2,4mUI.

Thuốc gây phản ứng từ dị ứng đến sốc phản vệ có thể tử vong khoảng 1-10%, gây giảm bạch cầu hạt và tăng Transaminase.

+ Penicillin V (Phenoxymethylpenicillin) :

Là kháng sinh Penicillin có phổ G, uống được, thuốc hấp thu ở tá tràng, thường uống cách nhau mỗi 6 giờ/24 giờ, uống trước ăn 30 phút hoặc sau ăn 2 giờ. Liều thường dùng 50.000-100.000 UI/24 giờ đối với người lớn và 250mg/kg/24 giờ đối với trẻ em < 12 tuổi. (1mg Penicillin V = 1695UI).

- Điều trị dự phòng thấp tim tái phát uống 250-500mg/24 giờ : 2 lần, uống suốt đời.

- Penicillin M:

Là Penicillin bán tổng hợp, tác dụng yếu hơn Penicillin G nhưng kháng Penicilinase do tụ cầu tiết ra như tụ cầu vàng. Một số loại uống được như Oxacilin, Cloxacilin, uống 2-8g/24h : 4 lần. Thuốc có thể gây viêm thận kẽ, ức chế tủy xương khi dùng liều cao.

- Penicillin A

Là Penicillin phổ rộng nhưng bị Penicilinase phá hủy.

+ Ampicillin: hiện nay không hoặc rất ít sử dụng.

+ Amoxicillin:  Là kháng sinh phổ rộng, có tác dụng tốt với khuẩn Gram (+) và trực khuẩn Gram (-). Thuốc hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, bền vững trong môi trường dịch vị, không bị ảnh hưởng bởi thức ăn. Thuốc thải trừ qua nước tiểu khoảng 60% còn nguyên dạng. t/2 của thuốc là 61,3 phút ở người bình thường, còn ở trẻ sơ sinh và người suy thận, người già t/2 của thuốc 7-20 giờ. Thuốc có thể gây sốc phản vệ, phù Quincke, hội chứng Steven-Johnson, viêm đại tràng giả mạc. Thuốc không được dùng cho phụ nữ nuôi con bú.

+ Nhóm Carboxypenicilin (Carbenicilin): Thuốc có tác dụng tốt trên trực khuẩn mủ xanh, Enterobacter, Proteus. Thuốc không uống được, tiêm TM 10g/lần x 30g/24 giờ. t/2 của thuốc  là 2 giờ.

+ Nhóm Ureidopenicilin. Thuốc không uống được, TB hoặc TM tối đa 15g/24 giờ. t/2 của thuốc 1-2 giờ.

+ Các Amidio-Penicilin (Mecilinam và Pivmecilinam):

Thuốc có tác dụng tốt trên trực khuẩn Gram (-) đường ruột kháng Penicillin, nhất là Klebsiella và các nhiễm khuẩn tiết niệu. Thuốc dùng đường uống (Pivmecilinam) là este của Mecilinam 600-1000mg/24 giờ.

1.2. Các Cephalosporin ( cấu trúc Cepham):

Được chia làm 4 thế hệ:

+ Thế hệ I: Cephalexin, Cephaloxin, Cephapirin, Cephazolin…

Thuốc tác dụng tốt trên vi khuẩn Gram (+), kháng được Penicilinase của tụ cầu, không bị β-lactamase phá hủy. Thuốc hấp thu hoàn toàn qua đường tiêu hóa, không bị ảnh hưởng bởi thức ăn, đào thải qua nước tiểu với nồng độ cao, t/2 của thuốc khoảng 1 giờ. Liều dùng thường 1-2g/24 giờ : 3-4 lần.

+ Thế hệ II: Cefuroxim, Cefoxitin, Cephanaldol, Cefaclor…

Thuốc có tác dụng tốt trên vi khuẩn Gram (-), kháng được β-lactamase. Thuốc thường được chỉ định điều trị các nhiễm khuẩn đường tiết niệu, sinh dục, nhiễm khuẩn da và hô hấp trên, hô hấp dưới. Thuốc hấp thu tốt nhất khi uống trong bữa ăn, thải trừ chủ yếu qua thận. t/2 của thuốc 1-1,5 giờ. Liều dùng tối đa 500mg/24 giờ ở trẻ em và 1g/24 giờ ở người lớn. Thuốc gây tăng men Transaminase, viêm ruột giả mạc, không dùng cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu và phụ nữ nuôi con bú.

+ Thế hệ III: Cefotaxim, Ceftriaxon, Claforan, Cefrazidim…

Thuốc có tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) kém thế hệ I nhưng tác dụng trên vi khuẩn Gram (-) và kháng β-lactamase mạnh hơn rất nhiều. Thuốc không có dạng uống, chỉ dùng đường tiêm, liều tối đa 12g/24 giờ. Thuốc chuyển hóa ở gan, thải trừ chủ yếu qua thận, một ít có trong nước tiểu. Thuốc không được dùng cho phụ nữ có thai và phụ nữ nuôi con bú.

+ Thế hệ IV: Cefrom (Cefpirom), Cefipim

Thuốc có phổ tác dụng rộng trên cả vi khuẩn Gram (-) và vi khuẩn Gram (+), bền vững với β-lactamase do cả plasmid và chromosom mã hóa, đặc biệt dùng trong những nhiễm khuẩn Gram (-) hiếu khí đã kháng Cephalosporin thế hệ III. Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận, t/2 của thuốc khoảng 4,4 giờ. Liều dùng 1-2g/24 giờ : 2 lần, TM.

1.3. Các chất ức chế β-lactamase (cấu trúc Penam):

- Clavulanic acid

Là kháng sinh phổ rộng, thường được dùng ở dạng phối hợp với Amoxicillin (Augmentin, Klamentin) hoặc Ticacilin (Timentin). Thuốc hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, nồng độ thuốc trong huyết thanh đạt tối đa sau 1-2 giờ, không bị ảnh hưởng bởi thức ăn, nên uống thuốc trong bữa ăn, thải trừ chủ yếu qua nước tiểu. Thuốc có khả năng ức chế β-lactamase do phần lớn vi khuẩn Gram (-) và Staphylococcus sinh ra. Thuốc thường được dung điều trị các nhiễm khuẩn hô hấp trên, các nhiễm khuẩn nặng đường tiết niệu, các nhiễm khuẩn trong sản khoa, nhiễm khuẩn trong ổ bụng…Thuốc có thể gây kéo dài thời gian chảy máu và đông máu, phản ứng phản vệ, phù Quincke, tăng Transaminase, hội chứng Steven-Johnson (có thể gây mù lòa do loét giác mạc và tử vong do trụy mạch). Thuốc không được dùng ở bệnh nhân dị ứng với các β-lactam khác, ở người có tiền sử vàng da và rối loạn chức năng gan vì thuốc làm tăng nguy cơ ứ mật trong gan.

- Sulbactam

Thuốc có tác dụng ức chế β-lactamase, hấp thu tốt qua đường tiêu hóa và đường tiêm, thải trừ chủ yếu qua nước tiểu. Thuốc phối hợp với Ampicillin (Sultamicilin, Unasyn), Ceftriaxone (Sulbactomax), Cefoperazon (Glortum) để điều trị các nhiễm khuẩn do các chủng vi khuẩn sinh ra β-lactamanase như E.coli, tụ cầu, Klebsiella, Proteus.Thuốc có thể gây nóng rát thượng vị, viêm đại tràng giả mạc.

1.4. Các β-lactam khác:

- Imipenem

Thuốc có phổ kháng khuẩn rộng, thường được dùng điều trị các nhiễm khuẩn nặng ở đường tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục hoặc nhiễm khuẩn hỗn hợp mắc phải ở bệnh viện. Thuốc dùng tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, liều 1-2g/24 giờ : 3-4 lần. Thuốc có thể gây trống ngực, cơn động kinh, viêm đại tràng giả mạc. Không dùng thuốc cho người có tiền sử rối loạn thần kinh trung ương, bị Block tim, trẻ em < 12 tuổi, phụ nữ có thai và phụ nữ nuôi con bú.

- Aztreonam

Là một β-lactam đơn vòng (monobactam) có tác dụng trên nhiều vi khuẩn ưa khí Gram (-) như E.coli, Klebsiella, Proteus, lậu cầu và não mô cầu, Haemophilus influenzae. Thuốc không có tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) và vi khuẩn kỵ khí. Thuốc dùng tiêm bắp hoặc tiêm TM chậm 3-5 phút, truyền TM 20-60 phút, liều thường dùng 1-2g/24 giờ. Liều tối đa cho người lớn là 8g/24 giờ và trẻ em là không quá 120mg/kg/24 giờ. Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận, t/2 của thuốc ở người bình thường 1,5-2 giờ. Tác dụng phụ của thuốc tương tự Imipenem.

2. Nhóm Aminoglycosid:

Thuốc không hấp thu qua đường tiêu hóa, có phổ kháng khuẩn rộng, chủ yếu dùng để chống vi khuẩn hiếu khí Gram (-), tác dụng yếu trên vi khuẩn Gram (+). Thuốc không hấp thu qua đường tiêu hóa, chỉ dùng đường tiêm (TB hoặc TM). Sau khi tiêm 1-2 giờ thuốc hấp thu 100%, thải trừ chủ yếu qua thận, t/2 của thuốc khoảng 24 giờ. Thuốc gây độc tính chọn lọc trên dây VIII gây ù tai, điếc không hồi phục, và gây độc cho thận, gây đau ngực, khó thở, hạ huyết áp, ức chế dẫn tryền thần kinh cơ, liệ cơ hô hấp, liệt cơ. Thuốc không được dùng cho bệnh nhân nhược cơ, bệnh Parkinson, phụ nữ mang thai.

- Streptomycin : TB 1,5-2g/kg/24h.

- Gentamycin:

Người lớn: TB 2-3mg/kg/24 giờ : 2 lần x 7-10 ngày.

Trẻ em: 1,2-2,4mg/kg/24 giờ : 2-3 lần.

Gần đây thực hành trên lâm sàng khi tiêm Gentamycin với liều điều trị 02 lần trong ngày không có sự khác biệt về kết quả điều trị so với tiêm 01 lần trong ngày nên thường tiêm thuốc 01 lần trong ngày cho bệnh nhân.

- Tobramycin, Netilmycin: TB 5-7,5/kg/24h.

- Kanamycin, Amikacin: TB 3-5mg/kg/24h : 3 lần.

- Neomycin: Gây nấm ruột,chứng phân mỡ

3. Nhóm Glycopeptid:

Thuốc có phổ kháng khuẩn rộng, tác dụng trên hầu hết các vi khuẩn Gram (+) như tụ cầu vàng, trên các vi khuẩn Gram (-) và nấm. Thuốc được chỉ định điều trị các nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn Gram (+) đề kháng các kháng sinh thông thường, kháng Penicillin, đặc biệt là chủng tụ cầu đề kháng Methicillin, các viêm đại tràng do kháng sinh, viêm đại tràng giả mạc. Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận, t/2 của thuốc khoảng 4-6 giờ (Vancomycin).

Tác dụng ngoại ý hay gặp là sốt, mẩn đỏ ở da, ngứa, hạ huyết áp, độc dây VIII.

- Vancomycin lọ 500mg, 1000mg: : TTM 500mg mỗi 6 giờ hoặc 1g mỗi 12 giờ đối với người lớn; 10mg/kg/24h mỗi 6 giờ đối với trẻ em.

- Teicoplanin lọ 200mg, 400mg: TB 6-30mg/kg/24h. Là thuốc “dự trữ” để điều trị các nhiễm khuẩn Gram (+) hiếu khí và yếm khí nặng và đã kháng với hầu hết các loại kháng sinh khác.

4. Nhóm Quinolon:

Là kháng sinh hoàn toàn tổng hợp. Tất cả đều là các Acid yếu nên rất mẫn cảm với ánh sáng, nên tránh ánh sang khi dùng thuốc. Thuốc có phổ kháng khuẩn rộng, thường được dùng trong các nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục, các nhiễm khuẩn đường ruột, nhiễm khuẩn hô hấp trên và dưới, nhiễm khuẩn da và mô mềm. Thuốc hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, thải trừ chủ yếu qua thận, t/2 của thuốc 4-12 giờ.

          Tác dụng ngoại ý đáng lưu ý là thuốc gây hủy hoại mô sụn, tăng áp lực nội sọ, dị ứng ngoài da, đau cơ, viêm gân Achille ở người cao tuổi, gây ỉa chảy, viêm đại tràng màng giả (viêm đại tràng do Clostridium dificile). Thuốc không dùng cho phụ nữ có thai, phụ nữ nuôi con bú, người < 18 tuổi, người thiếu men G6PD. Người nghi ngờ bị lao phổi, lao xương khớp có thể làm xét nghiệm BK âm tính giả khi dùng Fluoroquinolon do hoạt tính của thuốc với Mycobacterium tuberculosis.

-Các quinolon thế hệ I:

Thuốc chỉ dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu không biến chứng. Hiện nay sử dụng thuốc này rất hạn chế do bị kháng thuốc.

+ Acid nalidixic (Negram, Mibiol)

Thuốc hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn qua đường tiêu hóa, đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương sau khi uống khoảng 2 giờ với liều 1g. Thuốc thải trừ gần như hoàn toàn qua nước tiểu, một lượng nhỏ đào thải qua phân (khoảng 4%). t/2 của thuốc khoảng 1,5-2 giờ.

+ Cinoxacin

+ Flumequine

+ Oxolinic acid (Uroxin)

+ Piromidic acid (Panacid)

+ Pipemidic acid (Dolcol)

+ Rosoxacin

-Các quinolon (Fluoroquinolon) thế hệ II:

- Thuốc tăng hoạt tính trên các vi khuẩn Gram (-) và có tác dụng toàn thân, ít bị vi khuẩn kháng thuốc hơn thế hệ I. Nhóm thuốc này thường được chỉ định điều trị nhiễm trùng tiết niệu, viêm thận bể thận, các bệnh lây truyền qua đường tình dục  (STD: Sexually Transmitted Disease) viêm tiền liệt tuyến, các nhiễm khuẩn ở da và mô mềm, nhiễm khuẩn ở mắt.

+ Ciprofloxacin (Zoxan, Ciprobay)

Là Fluoroquinolon là thuốc có hiệu lực chống trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa) mạnh nhất trong nhóm, thuốc cũng xâm nhập tốt và xương do đó có thể dùng thay thế cho các kháng sinh không dùng đường uống để điều trị viêm xương tủy xương do vi khuẩn nhạy cảm gây ra. Thuốc hấp thu nhanh và dễ dàng qua đường tiêu hóa, thức ăn có ảnh hưởng đến quá trình hấp thu của thuốc nhưng không đáng kể. Sau khi uống khoảng 60-90 phút thì nồng độ của thuốc đạt đỉnh tối đa trong huyết tương. Thuốc đào thải chủ yếu qua nước tiểu, một số ít qua phân (khoảng 14%). t/2 của thuốc khoảng 3-5 giờ. Thuốc có thể dùng ở dạng dung dịch tiêm truyền, dạng viên bao phim, viên nén uống, dạng dung dịch nhỏ mắt, nhỏ tai, dạng thuốc mỡ tra mắt.

Dạng thuốc uống thường uống ngày 2 lần vào buổi sáng sớm và chiều tối, nếu có uống thuốc kháng acid thì nên uống trước các thuốc kháng acid 1-2 giờ hoặc sau khi uống các thuốc kháng acid 4 giờ. Ở tiêm truyền TM khoảng 30 phút cho 100mg và 200mg hay 60 phút cho 400mg.

+ Enoxacin

+ Fleroxacin

+ Lomefloxacin

+ Nadifloxacin

+ Norfloxacin: Thuốc được bào chế ở dạng viên nén bao phim 200mg, 400mg, dung dịch tra mắt 0.3%. Thuốc nên uống cách xa các chế phẩm kháng acid, chứa sắt, kẽm khoảng 2 giờ.

Liều dùng:

Lậu: Uống liều duy nhất 800mg.

Nhiễm trùng đường tiểu: 400mg x 2 lần/24 giờ x 7-10 ngày.

Viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung: 400mg x 2 lần/24 giờ x 01 ngày duy nhất.

Viêm bang quang không có biến chứng: 400mg x 2 lần/24 giờ x 3 ngày.

+ Ofloxacin (Floxin, Oxaldin): Thuốc hấp thu tốt qua đường uống với sinh khả dụng gần 100%. Nồng độ của thuốc đạt đỉnh trong huyết tương sau khi uống khoảng 6 giờ. Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng không chuyển hóa, t/2 của thuốc khoảng 5-8 giờ.

Liều thường dùng: Uống 200mg x 2 lần/24 giờ x 7-10 ngày.

Liều tiêm truyền: Tiêm tuyền TM trong 30 phút, 400mg x 2 lần/24 giờ.

+ Pefloxacin

+ Rufloxacin

-Các Fluoroquinolon thế hệ III:

Thuốc có hoạt phổ rộng, chống các vi khuẩn Gram (+) mạnh hơn thế hệ II, đặc biệt là chống Streptococcus pneumoniae (phế cầu khuẩn) nhạy cảm và kháng Penicillin, nhưng trên vi khuẩn Gram (-) thì yếu hơn.

+ Balofloxacin (Baloxin)

+ Grepafloxacin (Raxar)

+ Levofloxacin (Cravit, Levaquin): Uống 500mg/24 giờ : 2 lần x 7-10 ngày.

+ Sparfloxacin (Zagam): Uống 250-500 mg/24 giờ : 2 lần x 5-10 ngày.

+ Tosufloxacin (Ozex, Tosacin)

-Các Fluoroquinolon thế hệ IV:

- Thuốc có phổ kháng khuẩn rộng, đặc biệt tác dụng rõ rệt trên vi khuẩn kỵ khí. Thuốc có tác dụng chống Pseudomonas (trực khuẩn Gram âm) giống Ciprofloxacin.

+ Clinafloxacin

+ Gatifloxacin (Zigat, Tequin): uống liều duy nhất 400mg/24 giờ.

+ Gemifloxacin (Factive)

+ Moxifloxacin (Avelox, Vigamox) : thuốc nhỏ mắt điều trị viêm kết mạc

+ Sitafloxacin (Gracevit)

+ Trovafloxacin (Trovan), viên nén 100mg, 200mg. Thuốc uống liều duy nhất trong ngày, xa bữa ăn và xa các chất kháng acid, chứa sắt, kẽm khoảng 2 giờ.

5. Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMZ):

- Bactrim 480mg, 960mg

- Cotrimxazol 480mg

- Cotrim 480mg

Là kháng sinh tổng hợp, có phổ kháng khuẩn rộng, được phối hợp với tỉ lệ 1 Trimethoprim và 5 Sulfamethoxazol nhằm tạo ra tác dụng hiệp đồng tăng cường làm tăng hiệu quả điều trị và giảm tỉ lệ kháng thuốc của vi khuẩn, thuốc hâp thu tốt qua đường tiêu hóa, t/2 của thuốc từ 9-11 giờ. Thuốc gây thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ do thiếu Acid Folic, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, gây ban ngoài da, hội chứng Steven-Johnson, viêm thận kẽ. Thuốc không được dùng ở phụ nữ có thai, trẻ đẻ non, trẻ nhỏ, người thiếu men G6PD.

Liều dùng:

Người lớn: 480-960mg/lần x 2 lần/24h.

Trẻ em: 48mg/kg/24h : 2 lần.

Nên uống thuốc trong bữa ăn.

6. Nhóm 5-Nitro-Imidazol:

- Metronidazol (Flagyl)

- Tinidazol

Là dẫn chất tổng hợp, ít tan trong nước, có tác dụng chọn lọc trên vi khuẩn kỵ khí Gram (-) và vi khuẩn kỵ khí Gram (+). Thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, t/2 của thuốc từ 9-14 giờ, thải trừ qua nước tiểu dưới dạng còn hoạt tính nên nước tiểu thường bị xẩm màu.

Thuốc gây buồn nôn, rối loạn thần kinh, giảm bạch cầu, hạ huyết áp, viêm tụy (hồi phục sau khi ngừng thuốc), viêm lưỡi, khô miệng.

Thuốc không được dùng ở bệnh nhân động kinh, bệnh nhân có rối loạn đông chảy máu, phụ nữ có thai 3 tháng đầu, phụ nữ nuôi con bú.

Liều dùng: 30-40mg/kg/24h. Nên uống thuốc trong hoặc sau khi ăn.

B. Các nhóm kháng sinh có tác dụng kìm khuẩn (Bacteriostatic):

1. Nhóm Tetracyclin:      

Là kháng sinh phổ rộng, tác dụng lên nhiều loại vi khuẩn Gram (-) và Gram (+), vi khuẩn ưa khí và kỵ khí. Thuốc điều trị hiệu quả các bệnh Rickettsia, Mycoplasma, Chlamydia, Vibrio cholera. Thuốc hấp thu gần như hoàn toàn qua đường tiêu hóa, t/2 của thuốc 6-12 giờ, thải trừ chủ yếu qua phân, một phần nhỏ qua nước tiểu. Nên uống thuốc vào lúc đói vì thức ăn làm giảm hấp thu thuốc khoảng 50% do thuốc dễ tạo phức hợp với Sắt, Calci, Magnesi và Casein trong thức ăn.

Thuốc gây tiêu chảy, vàng răng vĩnh viễn ở trẻ em, suy gan, suy thận, Ure máu cao dẫn đến tử vong, xuất huyết giảm tiểu cầu, tăng áp lực nội sọ ở trẻ bú mẹ, giảm tốc độ phát triển chiều dài của xương ở trẻ nhỏ.

Thuốc không được dung ở phụ nữ có thai, trẻ em < 9 tuổi, người bị suy gan, suy thận nặng.

- Tetracyclin : uống 1-2g/24h : 3-4 lần

- Doxycyclin : uống liều duy nhất trong 24h: 100mg hoặc 200mg (ngày thứ 1)

- Clotetracyclin : uống, TM 1-2g/24h

- Oxytetracyclin: uống, TB 1-2g/24h

2. Nhóm Macrolid:

Thuốc thấm mạnh vào các mô xương, gan, lách, phổi và tuyến tiền liệt. Thuốc hấp thu được qua đường tiêu hóa, bị dịch vị phá hủy một phần, thuốc thấm rất ít qua màng não, hoàn toàn không có tác dụng trên trực khuẩn đường ruột và Pseudomanas.

Thuốc thải trừ chủ yếu qua mật dưới dạng còn hoạt tính. t/2 khoảng 1,5-3 giờ đối với Erythomycin và khoảng 72 giờ đối với Azithromycin.

Thuốc thường được chỉ định điều trị các nhiễm khuẩn do cầu khuẩn Gram (+) như các nhiễm khuẩn hô hấp trên và dưới, nhiễm Clamydia đường sinh dục, mắt, hô hấp, các nhiễm khuẩn ngoài da như mụn trứng cá, dùng thay thế Penicillin khi bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin trong điều trị nhiễm khuẩn do tụ cầu, liên cầu hoặc phế cầu. Dùng điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc cho các bệnh nhân có bệnh van tim. Thuốc có thể gây dị ứng nhẹ như ngưa, ỉa chảy, gây vàng da. Erythromycin dạng tiêm truyền TM không được dùng với thuốc kháng nấm (Ketoconazol, Itraconazol) vì gây xoắn đỉnh dẫn đến tử vong, với Terfenadin (thuốc kháng Histamin H₁, ở Mỹ đã không còn sử dụng từ năm 1998) gây loạn nhịp, thiếu máu cơ tim cụ bộ. Thuốc không được dùng cho bệnh nhân viêm gan, suy gan, người bị rối loạn nhịp tim, phụ nữ nuôi co bú, bệnh nhân bị rối loạn chuyển hóa Porphyrin (Porphyrin không được chuyển hóa thành Hemoglobin như bình thường mà tích lũy lại trong cơ thể, có thể gây ra nước tiểu màu tím sậm, da dễ bị tổn thương hay nổi ban khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, đau bụng bất thường, đau và yếu tay chân, nặng hơn có thể gây rối loạn về tâm thần, ảo giác), người có tiền sử bị điếc, có thể dùng cho phụ nữ có thai nếu thật cần thiết.

Liều dùng:

- Erythromycin:  uống 1-2g/24 giờ : 4 lần; Truyền TM phải pha loãng thích hợp và truyền chậm trong 60 phút.

- Spiramycin: uống 1-3g/24 giờ : 3 lần, truyền TM chậm 1,5tr UI/24 giờ x 3 lần.

- Azithromycin: uống liều duy nhất trong ngày x tối đa 3-4 ngày.( Điều trị viêm phổi cộng đồng ngày đầu uống liều duy nhất 500mg, 3 ngày sau mỗi ngày uống liều duy nhất 250mg). Tổng liều tối đa của đợt điều trị 1,5g.

3. Nhóm Lincosamid:

Thuốc được ra đời năm 1962 với đại diện là Lincomycin. Nhóm thuốc này có nguồn gốc, cơ chế tác dụng và dược động học giống với các kháng sinh nhóm Macrolid. Nhưng nhóm Lincosamid có tác dụng trên da và mô xương mạnh hơn Macrolid. Nhóm thuốc này có thể gây viêm ruột giả mạc nặng dẫn đến tử vong, gây vàng da ứ mật. Thuốc không được dùng ở bệnh nhân bị viêm loét ruột khu trú hay viêm đại tràng do kháng sinh.

-Lincomycin (Lincocin): Viên nang 500mg uống ngày 4 viên : 4 lần; TB, TM ống 600mg x 1-3 ống/ 24 giờ.

- Clindamycin (Dalacin): Thuốc thường được chỉ định điều trị mụn trứng cá (Thuốc làm giảm 61% mụn trứng cá so với Tetracyclin là 49%), các nhiễm khuẩn nặng và rất nặng do cầu khuẩn Gram (+) ái khí và vi khuẩn kỵ khí, t/2 của thuốc khoảng 2-3 giờ.

Liều dùng: Uống, TB sâu, TM 0,6-1,2g/24 giờ : 4 lần. Liều > 600mg không được tiêm bắp.

Trẻ em > 2 tuổi: TB sâu, TM 15-25mg/kg/24 giờ :3-4 lần hoặc 350mg/m² da/24 giờ :3-4 lần.

4. Nhóm Phenicol (Chloramphenicol) và dẫn chất:

- Chloramphenicol:  được phân lập từ Streptomyces venezuelae năm 1974, hiện nay thuốc được sản xuất bằng phương pháp tổng hợp. Thuốc hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, được phân bố rộng rãi trong các mô và dịch ngoại bào trong cơ thể như nhau thai, tuyến tiền liệt, phổi, sữa mẹ và dịch não tủy. Thuốc được chuyể hóa ở gan nhưng thải trừ chủ yếu qua thận sau 72 giờ. t/2 của thuốc ở người có chức năng gan và thận bình thường khoảng 1,5-4,1 giờ; ở trẻ sơ sinh 1-2 ngày tuổi khoảng 24 giờ và ở trẻ 10-16 ngày tuổi khoảng 10 giờ. Thuốc thường được chỉ định điều trị Thương hàn, Phó thương hàn do Salmonella, viêm màng não, viêm phổi, viêm thanh quản do Haemophilus, nhiễm vi khuẩn kỵ khí, nhiễm Rickettsia, viêm tuyến tiền liệt, nhỏ mắt, bôi da điều trị tai chỗ.

Thuốc có hai độc tính rất nguy hiểm:

+ Suy tủy: Tần suất gặp phải 1: 150.000 - 1 : 6000, với biểu hiện thiếu máu nặng, giảm mạnh hồng cầu lưới, bạch cầu, hồng cầu non, tỉ lệ tử vong cao 50-80%.

+ Hội chứng xám (GBS: Grey Baby Syndrome): Gặp ở nhũ nhi sau khi dùng liều cao theo đường tiêm, với biểu hiện nôn mữa, đau bụng, da tím tái, mất nước, người mềm nhũn, trụy tim mạch và chết.

-Ngoài ra, ở bệnh nhân bị Thương hàn nặng, dùng Chloramphenicol liều cao có thể gây trụy tim mạch và tử vong (kể cả người trưởng thành) do vi khuẩn Salmonella chết giải phóng quá nhiều độc tố.

Thuốc không được dùng ở bệnh nhân suy gan nặng, người bị rối loạn chuyển hóa Porphyrin, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú, người bị suy tủy hay bị bệnh về máu và cơ quan tạo máu. Không nên dùng thuốc > 10 ngày.

Liều dùng:

Người lớn: Uống và TB 40mg/kg/24 giờ : 4 lần.

Trẻ em: 50mg/kg/24 giờ : 4 lần.

- Thiamphenicol: Là dẫn chất tổng hợp thuộc nhóm Phenicol.

Liều dùng:

Người lớn: 1,5-3g/ ngày : 2 lần. Điều trị Lậu cấp tính ở nam giới uống liều duy nhất 2,5g. Các trường hợp lậu khác uống ngày đầu liều duy nhất 2,5g, những ngày sau uống ngày 2g liều duy nhất trong 4 ngày, tổng đợt 5 ngày.

Trẻ em > 6 tháng: 30-100mg/kg/24 giờ : 3 lần.

5. Nhóm Sulfamid:

Là kháng sinh phổ rộng, tác dụng trên hầu hết cầu khuẩn và trực khuẩn Gram (+) và Gram (-). Nhưng hiện nay hầu hết các vi khuẩn đều kháng với Sulfamid nên thuốc này rất ít được sử dụng. Thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa (trừ Sulfaguanidin), nồng độ tối đa của thuốc trong huyết tương đạt được sau 2-4 giờ. Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận, tạo tinh thể ở dạng acetyl hóa không tan nên có thể gây đái máu hoặc vô niệu. Thuốc có thể gây viêm thận kẽ, thiếu máu tan máu do thiếu G6PD, giảm tiểu cầu, bạch cầu hạt, gây suy tủy, gây hội chứng Steven-Johnson, hội chứng Lyell (Hội chứng Lyell là tập hợp những triệu chứng về da và nội tạng rất nặng, tỉ lệ tử vong 25-100%), gây vàng da. Thuốc không được dùng cho người bị suy gan, người thiếu men G6PD, cơ địa dị ứng, phụ nữ có thai và trẻ em mới đẻ. Thuốc khuếch tán dễ dàng vào các mô, dịch não tủy và rau thai.

Thuốc ngày nay thường được chỉ định điều trị các nhiễm khuẩn đường tiết niệu, đường tiêu hóa, hô hấp nhưng ở dạng phối hợp.

  

Hội chứng Lyell

Về cơ bản, nhóm Sulfamid được chia làm 4 loại:

* Loại Sulfamid hấp thu nhanh, thải trừ nhanh:

+ Sulfadiazin

+ Sulfisoxazol

+ Sulfamethoxazol

Nhóm thuốc này dùng điều trị nhiễm khuẩn theo đường máu. Thuốc hấp thu nhanh sau khi uống, nồng độ thuốc đạt đỉnh trong huyết tương sau 2-4 giờ, khoảng 95% thuốc được thải trừ qua thận trong 24 giờ đầu. t/2 của thuốc 6-8 giờ.

* Loại Sulfamid hấp thu rất ít:

+ Sulfaguanidin

+ Salazosulfapyridin

Thuốc này dùng chữa viêm ruột, viêm loét đại tràng

* Loại Sulfamid thải trừ chậm:

Thuốc có t/2 khoảng 7-9 ngày nên chỉ dùng liều duy nhất trong ngày. Hiện nay loại này có Sulfadoxin phối hợp với Pyrimethamin (Fansidar) để dự phòng và điều trị sốt rét kháng Cloroquin.

* Loại Sulfamid dùng tại chỗ:  

+ Sulfacetamid

+ Silver sulfadiazine

+ Mafenid

Thuốc ít tan hoặc không tan trong nước, dùng để điều trị các vết thương tại chỗ như ở mắt, bỏng.

 

Hội chứng Steven-Johnson

 

III. PHỐI HỢP THUỐC KHÁNG SINH

Trung tâm Phòng và Kiểm soát bệnh Hoa Kỳ (CDC: U.S Centers for Disease Control and Prevention) đưa ra hai nguyên tắc về việc cần thiết sử dụng kháng sinh khi điều trị hay không.

Nguyên tắc 1: “Cố gắng không sử dụng kháng sinh”

Nguyên tắc 2: “ Cố gắng không sử dụng nhiều lọai kháng sinh”

1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh:

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi thật sự bị nhiễm khuẩn

- Phải lựa chọn kháng sinh phù hợp. Tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ. Khi chưa có kết quả kháng sinh đồ có thể dựa vào kinh nghiệm

- Phải dùng kháng sinh đúng liều, đúng cách

- Phải dùng kháng sinh đủ thời gian

- Dùng kháng sinh dự phòng phải hợp lý

2. Mục đích phối hợp kháng sinh:

- Mở rộng phổ kháng khuẩn

- Loại trừ nguy cơ xuất hiện chủng vi khuẩn đề kháng

- Đạt được tác dụng diệt khuẩn nhanh và mạnh

3. Nguyên tắc phối hợp kháng sinh:

- Chỉ phối hợp nhiều loại kháng sinh khi thật cần thiết

- Nên phối hợp hai kháng sinh cùng nhóm tác dụng cùng có tác dụng diệt khuẩn (như β-lactam và Aminoglycosid) hoặc cùng có tác dụng kìm khuẩn (như Sulfamethoxazol và Trimethoprim) để tạo ra sức mạnh tổng hợp hiệp đồng cộng (synergism)

- Không nên phối hợp kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn với kháng sinh có tác dụng kìm khuẩn (như β-lactam và Tetracyclin hay Chlorampnenicol) vì sẽ cho kết quả đối kháng (antagonism)

- Không phối hợp hai kháng sinh cùng một cơ chế tác dụng (như hai kháng sinh cùng nhóm β-lactam với nhau)

- Không phối hợp hai kháng sinh cùng gây độc trên một cơ quan (như phối hợp hai kháng sinh cùng nhóm Aminoglycosid với nhau sẽ làm độc tính trên tai và thận càng trầm trọng hơn mà không tăng kết quả điều trị)

- Hai kháng sinh khi phối hợp không làm tăng sự kháng thuốc của vi khuẩn (như không nên phối hợp Cefoxitin với Penicillin vì Cefoxitin kích thích vi khuẩn đề kháng Penicillin bằng cách tiết ra enzym phân hủy kháng sinh phối hợp với nó).

- Chỉ khi nào thật cần thiết hoặc trường hợp đặc biệt mới phối hợp 3 kháng sinh.

 

* Một số phối hợp kháng sinh thường thực hành trên lâm sang cho kết quả điều trị tốt:

• β-lactam + Aminoglycosid: Đối với liên cầu và trực khuẩn Gram (-)
• Vancomycin + Aminoglycosid: Đối với liên cầu khuẩn kháng Penicillin
• Polymycin + Tetracyclin hoặc Chloramphenicol: Đối với trực khuẩn Gram (-)
• Bistinamycin + Rifampicin: Đối với tụ cầu khuẩn

IV. MỘT SỐ CHỦNG VI KHUẨN GÂY BỆNH THƯỜNG GẶP

1.Các vi khuẩn Gram (+):    

1.1. Tụ cầu khuẩn (Staphylococci):

 

- Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng): Thường gây hội chứng da phồng rộp ở trẻ em và hội chứng sốc nhiễm độc ở phụ nữ trẻ đang hành kinh dùng băng vệ sinh

thấm hút mạnh, thường rất nặng, đe dọa tính mạng, tỉ lệ tử vong khá cao, hội chứng Thukydides (là một thể đặc biệt của hội chứng sốc nhiễm độc, gặp ở thanh thiếu niên cả hai giới, tỉ lệ tử vong > 50%), gây ngộ độc thực phẩm.

- Staphylococcus saprophyticus: là nguyên nhân gây nhiễm trùng tiết niệu, thường gặp ở phụ nữ trẻ

- Stapgylococcus epidermidis: là nguyên nhân thường gây ra các nhiễm trùng sau phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, gây nhiễm trùng bệnh viện (Sonocomial Infection)

1.2. Liên cầu khuẩn (Streptococci)

 

Thường gặp là liên cầu khuẩn tan máu β nhóm A, gây viêm họng ở trẻ em từ 10-15 tuổi với tỉ lệ khoảng 15-30%. Liên cầu lợn Streptococcus suis type II thường gây bệnh viêm não màng não, xuất huyết, viêm phổi, viêm cơ tim, viêm phủ tạng, nhiễm khuẩn huyết ở người, tỉ lệ tử vong khoảng 7%.

1.3. Phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumoniae)

Là nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (CAP: Community-acquired Pneumonia) như viêm phổi thùy và tiểu thùy, gây viêm tai giữa, viêm xoang ở trẻ em.

 

1.4. Não mô cầu (Neisseria meningitidis)

Là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây viêm màng não do vi khuẩn và là nguyên nhân quan trọng gây ra nhiễm trùng huyết. Viêm màng não do não mô cầu có tỉ lệ tử vong cao, khoảng 50% nếu không được điều trị và khoảng 15% nếu được điều trị.

  

 1.5. Corynebacterium diphtheriae:

Là tác nhân gây bệnh bạch hầu (Diphtheria)

 

1.6. Clostridium tetani:

trực khuẩn uốn ván

 

Clostridium tetani còn gọi là trực khuẩn Nicolaier, là một trực khuẩn kỵ khí, sinh nha bào, bắt màu Gram (+). Nha bào của trực khuẩn uốn ván gặp nhiều trong đất, phân của người và súc vật, đề kháng mạnh với nhiệt độ và thuốc sát trùng. Vi khuẩn sinh ra ngoại độc tố hướng thần kinh Tetanospamin và gây bệnh uốn ván (Tetanus) là do ngoại độc tố hướng thần kinh này.

1.7. Bacillus anthracis: Trực khuẩn than

 

Là trực khuẩn Gram (+), có vỏ bọc, không di động, tác nhân gây ra bệnh than (Anthrax) ở người qua động vật trung gian truyền bệnh là các động vật ăn cỏ như Trâu, Bò, Ngựa, Cừu, Dê, Lạc Đà, Hươu bị bệnh và các động vật không ăn cỏ như Lợn, Chuột…lây qua da-niêm mạc bị sây sát tiếp xúc trực tiếp với các động vật bị bệnh hoặc gián tiếp do tiếp xúc với nha bào của trực khuẩn than ở trong đất.

2. Các vi khuẩn Gram (-):

2.1. Lậu cầu khuẩn (Neisseria gonorrhoeae)

 

Là những song cầu hình hạt cà phê, bắt màu Gram (-), chỉ có vật chủ duy nhất là người, liên quan chặt chẽ với hoạt động tình dục. Thường gây viêm niệu đạo cho cả nam và nữ, viêm trực tràng (thường gặp ở người đồng tính nam), gây bệnh lậu (Gonorrhoea) ở vùng hầu họng, lậu mắt ở trẻ chu sinh do lây truyền từ mẹ, gây bệnh lậu cầu lan tỏa hầu hết gặp ở nữ giới bị nhiễm lậu nhưng không được điều trị.

2.2. Các vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae)

- Escherichia coli (E. coli)

 

Là nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn hệ tiết niệu ở người (>75%), gây ra các nhiễm khuẩn ở đường tiêu hóa như viêm ruột xuất huyết, gây ra hội chứng tán huyết ure máu cao HUS (HUS: Hemolytic Uremic Syndrome) thường gặp ở trẻ em bị nhiễm E. coli O157:H7.

- Shighella: gây bệnh lỵ trực khuẩn (Dysenteria)

- Salmonella: gây bệnh thương hàn và phó thương hàn, nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn

- Klebsiella pneumoniae: Ký sinh ở đường hô hấp trên ở người, tác nhân chính gây ra bệnh trĩ mũi.

- Yersinia pestis: Là tác nhân chính gây bệnh dịch hạch (Plague) ở người mà nguồn lây là từ các động vật gặm nhấm hoang dã. Yersinia pestis là trực khuẩn Gram (-) không sinh nha bào, không di động, có sức đề kháng kém, ánh sáng mặt trời làm chết trong vài giờ, ở nhiệt độ 55^oC chết trong 30 phút và 100^oC chết trong 1 phút, các thuốc sát khuẩn thông thường như Phenol 1%, Lyzyl 1% làm chết vi khuẩn trong vài phút.

 

2.3 Proteus: Ký sinh ở mặt và các hốc tự nhiên ở người, thường gây ra các bệnh nhiễm trùng cơ hội

2.4. Legionalla pneumophila: thường gây ra các bệnh ở đường hô hấp trên và dưới ở người

2.5. Haemophylus Influenzae: thường gây ra bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp (ARI: Acute Respiratory Infections) ở trẻ nhỏ, gây viêm màng não mủ.

2.6. Haemophylus ducregi: Gây bệnh hạ cam ở cơ quan sinh dục người.

2.7. Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa): Tác nhân chính gây nhiễm trùng bệnh viện và nhiễm trùng cơ hội.

2.8. Trực khuẩn Whitmore (Burholderia pseudomallei): Là tác nhân gây bệnh Melioidosis (bệnh Whitmore), bệnh thường gặp ở các nước Đông-Nam châu Á, tỉ lệ tử vong cao (khoảng 40%).

2.9. Vi khuẩn tả (Vibrio cholerae): gây bệnh tả

2.10. Vibrio parahaemolyticus: thường gây nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn

2.11. Campylobacter jejuni: thường gây bệnh viêm ruột cấp tính, đau bụng và tiêu chảy dữ dội.

2.12.Helicobacter pylori:

 

Trước đây Helicobacter pylori có tên là Campylobacter pylori, là một xoắn khuẩn Gram (-) do Barry Marshall và Robin Warren  tìm ra năm 1982. Vi khuẩn này sống trong lớp nhầy bề mặt niêm mạc dạ dày, là tác nhân chính gây ra viêm loét dạ dày-tá tràng và ung thư dạ dày.

1.13. Bordetella petussis: Trực khuẩn ho gà

 

Là tác nhân gây bệnh ho gà (Pertussis), thường gặp ở trẻ em. Bordetella pertussis là trực khuẩn Gram (-) không di động, có sức đề kháng yếu, sẽ bị chết trong vòng 1 giờ dưới nhiệt độ và ánh sáng trực tiếp của mặt trời hoặc các thuốc sát khuẩn thông thường như phenol 1%, lyzyl 1%…

Theo BS. Nguyễn Ngọc Hùng - Khoa Nội Tổng hợp